○1月入会（3学期）・2019年度冬期講習の資料をご希望の方

「その他・ご質問等」の欄に「1月入会・冬期講習資料希望」とご入力ください。
なお、年内の発送は12/28（土）のご請求分までとなります。

○4月入会（1学期）・2020年度春期講習の資料をご希望の方

「その他・ご質問等」の欄に「4月入会・春期講習資料希望」とご入力ください。
なお、新中1（現小6）は1/10頃、その他の学年は1月下旬頃の発送となりますので、予めご了承ください。

※12/30（月）～1/3（金）は、年末年始休業日とさせていただきます。

○ご請求いただいた時点でご用意できる最新の資料をお送りいたします。
　上記以外でご要望がある場合は「その他・ご質問等」に具体的にご記入ください。

※印は必須項目ですので、必ず入力してください。

生徒氏名 ※
姓
名
ふりがな ※
せい
めい
性別 ※
住所 ※
〒 住所検索
電話番号 ※
学年 ※

※現学年を選択してください。

※「その他」を選んだ方はご記入ください
学校名

※社会人以外の方は、4月以降の学校についてもご入力をお願いいたします。

学校設立区分
学校所在地
学校名かなの最初の一文字を選択してください

※下のボタンより在籍校（高卒生の方は出身高校）を検索してください。

学校検索

※下記の検索結果に間違いがないかご確認ください。

4月以降の学校名

再検索
その他・ご質問等

※内容によってはメールで返答を差し上げます。お差し支えなければ、メールアドレスをご入力ください。

よろしければこちらの項目にもご回答ください。

・SEGをどのようにしてお知りになりましたか？（複数回答可）
・ご希望の受講科目（複数回答可）

※ご入力いただいた情報は、SEGからの授業のご案内、各種ご連絡・ご確認に使用させていただきます。
詳しくは個人情報の扱いについてをご確認ください。