科学的教育グループ SEG

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2024/11/4　受験コースガイダンス　予約フォーム

11/4(月休)「受験コースガイダンス」（現高2生対象）（SEGで実施）のご予約をされる方向けのご登録フォームです。

※この印は必須項目ですので、必ず入力してください。
予約期間：9/23(月休)14:00 ～10/24(木)

会員番号 ※
*正会員（現在SEGで通常授業を受講中の方）以外の方は、「h21104」とご記入ください。
生徒氏名 ※
【姓】
【名】
生徒氏名
ふりがな ※
【せい】
【めい】
電話番号 ※
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住所 ※
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*地番以下の記入忘れにご注意ください。
学年 ※
その他を選ばれた方は、ご記入ください。
学校名※
参加
プログラム ※

【理系】　10:00-10:25

【理系】　10:35-11:00

【理系】　11:10-12:05

【文系】　10:30-11:20
参加者 ※ 【参加者】 　
【参加人数】
　　生徒　 名
　　保護者　 名
　　*0名でもご記入ください。
メール
アドレス※

※「予約受付メール」・「当日のご案内メール」をお送りいたします。

※ご入力いただいた皆さまの情報は、SEGからの授業のご案内、各種ご連絡・ご確認に使用させていただきます。
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