科学的教育グループ SEG

2021/11/3,11/7 受験コースガイダンス 予約フォーム

11/3(水祝),11/7(日)「受験コースガイダンス」(現高2生対象)(SEGで実施)のご予約をされる方向けのご登録フォームです。

この印は必須項目ですので、必ず入力してください。
予約期間:9/24(金)14:00 ~10/22(金)

会員番号
*正会員(現在SEGで通常授業を受講中の方)以外の方は、「h21103」とご記入ください。
生徒氏名
【姓】
【名】
生徒氏名
ふりがな
【せい】
【めい】
電話番号
- -
住所
*正会員の方はスキップしてください
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*実施前日までに「予約票」をお送りいたします。地番以下の記入忘れにご注意ください。
学年
その他を選ばれた方は、ご記入ください。
学校名
参加日
参加
プログラム

【理系】 10:00-10:25

【理系】 10:35-11:00

【理系】 11:10-12:05

【文系】 10:30-11:20

参加者 【参加者】  
【参加人数】
  生徒 
  保護者 
  *0名でもご記入ください。
メール
アドレス

※予約受付メールをお送りいたします。


※ご入力いただいた皆さまの情報は、SEGからの授業のご案内、各種ご連絡・ご確認に使用させていただきます。
詳しくは個人情報の扱いについてをご確認ください。