科学的教育グループ
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2008/04/01 Update
◆皆様の個人情報は、ＳＥＧからの授業のご案内、各種ご連絡・確認および、
会員または保護者の方からのお問い合わせの際のご本人確認に使用します。
生徒氏名
姓：
名：
(例) 科学 育夫
(※必須)
ふりがな
せい：
めい：
(例) かがく いくお
(※必須)
性別
男
女
(※必須)
ご住所
郵便番号：
-
(例) 160 0023
▲半角数字で入力してください。
(※必須)
▲都道府県から番地の前まで入力してください。 (例) 東京都新宿区西新宿
▲番地・建物名・部屋番号・○○様方を記入してください。
(例) 7-19-19 本部ビル101号室 ○○様方
お電話番号
-
-
(例) 03 3366 1466
(※必須)
▲半角数字で入力してください。
メールアドレス
(例) webmaster@seg.co.jp
▲半角英数字で入力してください。
学校名・学年
1.在籍校種類を選択してください。
(※必須)
小学校
中学校
高校
高卒(受験準備中)
大学
社会人
2.現学年を入力してください。
年生 (例) 3
▲
現学年
を半角数字で入力してください。
3.その他：
（例）小学校入学前
※在籍校種類で中学校・高校・高卒・大学を選択した方は、 かならず以下の項目もご入力願います。
4.下のボタンより在籍校(高卒生の方は出身高校)を検索してください。
5.検索結果が下に表示されますので確認してください。
学校コード:
学校名:
備考:
請求される資料
通常授業のパンフレット
講習のパンフレット
ＳＥＧをどのようにしてお知りになりましたか？
(複数選択可)
ＤＭ
チラシ
友達・知人に聞いて
兄弟・姉妹に聞いて
新聞広告
雑誌広告
WEB上での口コミ
WEB上での広告
その他：
(例)他塾から
ご希望の受講科目は？
(複数選択可)
数学
英語
英語多読
物理
化学
生物
国語
その他：
(例)速読
今までにＳＥＧに通ったことがありますか？
全くない
講習はある
通常授業を受講したことがある
会員番号(お持ちの方のみ)：
(例) 123456
▲半角数字6ケタで入力してください。
ご質問がございましたら以下にご記入ください
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